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刘丽萍，周宏宇，段婉莹，霍晓川，聂曦明，刘慧慧，李子孝，徐蔚海，李淑娟，缪中荣，王拥军
中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写工作委员会
摘要我国的卒中发病率仍在持续上升，每年新发病例占全球的四分之一。在我国40岁及以上的人群中，缺血性卒中约占所有卒中类型的86.8%。自2019年中国脑血管病临床管理指南发布以来，缺血性卒中急性期再灌注治疗及二级预防抗血小板治疗等领域取得了多项进展。本指南就缺血性卒中急性期评估及诊断、再灌注治疗、抗血小板治疗、其他治疗、常规支持治疗及并发症管理、病因及发病机制的早期评估和诊断、针对病因和发病机制的干预、危险因素管理及长期干预更新推荐意见。
1 缺血性脑血管病相关定义缺血性脑血管病相关定义见表1。
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表1 缺血性脑血管病相关定义
2 缺血性卒中患者的急诊评估及诊断缺血性卒中患者急性期管理流程见图1。
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图1 缺血性卒中患者急性期管理流程
怀疑缺血性卒中患者入急诊后的头颅影像学检查流程见表2。急诊辅助检查流程见图2。
表2 怀疑缺血性卒中患者入急诊后头颅影像学检查流程
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注：①DWI /-MRP—MRI（包括DWI检查），同时有或无MRP检查。②DAWN标准—取栓治疗时间窗为6～24h，影像-临床不匹配的醒后卒中和超时间窗卒中，只能使用Trevo取栓装置。③DEFUSE3标准—距离最后正常时间6～16h，大血管（颈内动脉或大脑中动脉M1段）闭塞，低灌注体积/梗死核心＞1.8且最大梗死核心≤70 mL。随机接受取栓（可以使用任何美国食品和药品管理局批准的取栓装置）或标准药物治疗。④ATTENTION标准—发病时间6～12h，基线NIHSS评分≥10分，CTA或MRA或DSA证实急性基底动脉闭塞。⑤BAOCHE标准：发病时间6～24h，基线NIHSS评分≥10分，基线mRS评分≤1，CTA或MRA或DSA证实急性基底动脉闭塞或双侧椎动脉颅内段闭塞。
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图2 急诊辅助检查流程
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3 急性缺血性卒中再灌注治疗01静脉溶栓治疗发病4.5h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程见图3。发病4.5～9h的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程见图4。静脉溶栓的监护及处理见表3。
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图3 发病4.5h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程
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图4 发病4.5～9h的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程
表3 静脉溶栓的监护及处理
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推荐意见：
●对于发病3h内的AIS患者，应进行阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg，建议使用负荷剂量，即总量的10%在1min内经静脉推注，剩余90%以输液泵静脉滴注，持续1h以上，60min内最大剂量为90mg）（Ⅰ类推荐，A级证据）。
●对于发病3～4.5h的AIS患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。
●对于高龄（年龄＞80岁）、发病＜4.5h的AIS患者，阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。
●对于发病＞4.5h但DWI病变＜1/3大脑中动脉供血区或FLAIR阴性的AIS患者，接受静脉注射阿替普酶治疗是获益的（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
●对于发病4.5～9h的AIS患者，如果除了头颅CT无其他脑影像支持，不推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。
●对于发病4.5～9h的AIS患者（包括发病时间不明患者），如果CTP或MRP存在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时，若不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。
●对于醒后卒中患者，如果DWI-FLAIR不匹配，若患者不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
●所有AIS患者在进行静脉溶栓前都应进行血糖检测（Ⅰ类推荐，B级证据）。
●在AIS患者中应当纠正低血糖（血糖＜60mg/dL）（Ⅰ类推荐，C级证据）。
●相对于正常血糖，院内24h内持续的高血糖与不良预后相关，建议纠正高血糖并维持在7.8～10mmol/L（140～180mg/dL），密切监测以防止低血糖事件（Ⅱa类推荐，C级证据）。
●血压升高而其他方面都适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，应当在溶栓前谨慎降压，使收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）。
●未接受静脉溶栓而计划进行血管内治疗的患者，手术前保持血压≤180/105mmHg可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据，修订）。
●阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后24h内血压应维持＜180/105mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）。
●对于发病＜4.5h且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的阿替普酶（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。
●静脉溶栓治疗后24h内应用抗栓治疗的风险尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
●静脉溶栓治疗开始90min内不得应用阿司匹林静脉注射（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。
●对于发病＜4.5h且合并多发病、虚弱或卒中前残疾的AIS患者，也可以考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱb类推荐,B级证据，新增）。
●对于轻型致残性AIS患者，如在发病4.5h内，推荐进行阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐,B级证据，新增）。
●对于轻型非致残性（NIHSS评分0～5分）的AIS患者，如在发病4.5h内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。
●阿替普酶静脉溶栓治疗不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论是预防剂量还是治疗剂量（Ⅲ类推荐，B级证据）。
●静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ类推荐，B级证据）。
●有潜在出血风险或凝血障碍疾病的AIS患者，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性尚未确定（Ⅲ类推荐，C级证据）。
●发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟阿替普酶静脉溶栓治疗来观察症状是否改善（Ⅲ类推荐，C级证据）。
●AIS合并既往消化道或泌尿系统出血，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●手术后14d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●AIS近期重大外伤史（14d内），而未影响头部，应谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗，需要权衡伤口处出血风险以及卒中的严重程度及致残程度（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●AIS患者若有7d内不易压迫部位血管穿刺史，予以阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性及有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●7d内进行过腰椎穿刺的AIS患者，阿替普酶静脉溶栓治疗安全性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●基线血糖异常[＜50mg／dL（2.78mmol/L）或＞400mg/dL（22.2mmol/L）]的AIS患者，随后血糖正常，阿替普酶静脉溶栓治疗获益不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●以惊厥发病的AIS患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫发作后麻痹，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。
●AIS患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间＜4.5h，可谨慎选择阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。
●AIS患者伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层，阿替普酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性尚未明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●AIS患者伴有小或中度（＜10mm）未破裂颅内动脉瘤，可谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。
●在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，阿替普酶静脉溶栓治疗风险和有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●AIS伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性及风险尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●AIS同时合并神经外胚层肿瘤，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。
●AIS合并急性心肌梗死，可考虑先按照AIS合适的阿替普酶剂量给予静脉溶栓，再给予PCI或支架治疗急性冠脉综合征（Ⅱa类推荐，C级证据）。
●AIS合并近期心肌梗死（＞3个月），如果为非ST段抬高心肌梗死，或ST段抬高心肌梗死累及右心室/下壁，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。
●AIS合并近期心肌梗死（＞3个月），如果为ST段抬高心肌梗死，累及左心室/前壁，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性与风险尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●重度AIS合并急性心包炎，可能导致重度残疾（mRS评分3～5分），阿替普酶静脉溶栓治疗获益不明确。需要心内科专家紧急会诊（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●轻度或中度AIS合并急性心包炎，或合并左心房或左心室血栓，阿替普酶静脉溶栓治疗获益和危险未知（Ⅲ类推荐，C级证据）。
●重度AIS合并左心房或左心室血栓，或合并心房黏液瘤，或合并心脏乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾（mRS评分3～5分），阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性与有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●AIS合并心血管或脑血管DSA术后，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益，需谨慎评估患者适应证、禁忌证、相对禁忌证（Ⅱa类推荐，A级证据）。
●AIS合并恶性肿瘤患者，阿替普酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性未知。如果预计生存期＞6个月，无其他禁忌证，没有凝血功能异常或出血，可谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●妊娠期女性发生中到重度卒中，如果静脉溶栓获益超过子宫出血的风险，可能从阿替普酶静脉溶栓治疗获益（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●产后14d内的AIS，阿替普酶静脉溶栓治疗的获益和风险尚无充分证据（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●对于发病6h内不适合阿替普酶静脉溶栓治疗的AIS患者给予尿激酶治疗，具有一定安全性。但有效性尚需大样本和高质量的随机对照试验进一步证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。
●尚无证据表明静脉注射替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型AIS的安全性及有效性优于或不劣于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内LVO的患者，可以考虑应用替奈普酶（0.25mg/kg）治疗（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
●对于发病＜4.5h的患者，如果患者不适合机械取栓，阿替普酶静脉溶栓是否优于替奈普酶尚无证据（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
●对于发病＜4.5h的前循环LVO型AIS患者，如果在机械取栓前进行静脉溶栓预处理，替奈普酶（0.25mg/kg）静脉溶栓治疗不劣于阿替普酶（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
●除了临床试验，不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗，不建议影像学指导下的去氨普酶溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
●除阿替普酶和替奈普酶外，不推荐应用其他纤维蛋白原降解剂和溶解剂（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。
02发病6h内患者——桥接/血管内治疗AIS血管内治疗救治流程见图5。
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图5 AIS血管内治疗救治流程
推荐意见：
●发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：①卒中前mRS评分为0～1分；②AIS由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECTS评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。
●发病6h内的急性基底动脉闭塞的患者，符合ATTENTION研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
●机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）；机械取栓再通（mTICI2b～3级）的患者，给予动脉内阿替普酶溶栓治疗，改善远端灌注可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
●发病6h内的大脑中动脉供血区AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
●有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗。当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应首先进行静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
●发病6h内适合取栓的患者，在无静脉溶栓禁忌时，选择替奈普酶静脉溶栓（静脉团注0.25mg/kg，最高25mg），而非阿替普酶，可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
●静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为符合条件的LVO的治疗方案（Ⅱa类推荐，A级证据）。
●大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（股动脉穿刺）进行机械取栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。
●大脑前动脉和大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6h内（股动脉穿刺）进行机械取栓（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分＜6分或NIHSS评分＜6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机对照试验数据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。
03发病6～24h内患者——血管内治疗推荐意见：
●距最后正常时间6～16h的前循环LVO型患者，当符合DAWN研究入组标准或DEFUSE3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
●距最后正常时间16～24h的前循环LVO型患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
●发病6～12h的急性基底动脉闭塞患者，符合ATTENTION研究或BAOCHE研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，A级证据，新增）。
●发病12～24h的急性基底动脉闭塞患者，符合BAOCHE研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
●发病24h以上的LVO患者，机械取栓的获益性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。
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